Thanh toán số dư là gì?

Có vẻ như trang này có thể đã lỗi thời. Vui lòng truy cập trung tâm sức khỏe của Investmentmatome để biết nội dung mới nhất của chúng tôi.

Nếu bạn đã có trải nghiệm đáng tiếc khi nhận được hóa đơn y tế lớn bất ngờ, bạn có thể phải tìm hiểu phương thức thanh toán số dư có nghĩa là gì. Thanh toán số dư xảy ra khi bệnh nhân thanh toán khoản chênh lệch giữa tổng chi phí được lập hoá đơn của nhà cung cấp (nghĩa là số tiền mà bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác tính cho dịch vụ bạn nhận được) và chương trình bảo hiểm y tế của bạn được cho phép và thanh toán. Phương thức thanh toán này thường xảy ra nhất khi bạn nhận các dịch vụ ngoài mạng lưới.

Tại sao thanh toán số dư lại xảy ra?

Hãy bắt đầu với một bài học lịch sử. Trước khi tăng trưởng các kế hoạch chăm sóc có quản lý trong những năm 1970, các kế hoạch y tế “bồi thường” là loại bảo hiểm y tế chủ yếu. Những kế hoạch này hoạt động như thế này: Bệnh nhân trả tiền bác sĩ hoặc bệnh viện trực tiếp cho việc chăm sóc của họ và gửi yêu cầu bồi thường cho chương trình sức khỏe "bồi thường" của họ để được bồi hoàn. Các kế hoạch không phải lúc nào cũng trả toàn bộ số tiền, vì vậy bệnh nhân bị bỏ lại với số dư.

Thế hệ bảo hiểm y tế tiếp theo mang đến các tổ chức chăm sóc được quản lý, trong đó các nhà cung cấp bắt đầu ký hợp đồng trực tiếp với các kế hoạch y tế và đồng ý giảm giá để đổi lấy số lượng bệnh nhân và thanh toán nhanh hơn. Những hợp đồng này hạn chế khả năng của một nhà cung cấp để lập hóa đơn cho bệnh nhân nhiều hơn những gì một kế hoạch được cho phép - chủ yếu thông qua những gì được gọi là điều khoản "giữ vô hại". Điều này có nghĩa là các hợp đồng giữa các công ty bảo hiểm y tế và các nhà cung cấp không cho phép các nhà cung cấp tính hóa đơn cho bệnh nhân vì các khoản phí vượt quá số tiền đã ký hợp đồng cho chương trình bảo hiểm y tế cụ thể., ngay cả với bảo hiểm.

Vấn đề ở đây đi kèm với chăm sóc ngoài mạng lưới. Các nhà cung cấp này không được giữ cho các yêu cầu hợp đồng giống nhau vì họ đã chọn không được đưa vào các nhà cung cấp trong mạng lưới. Trong trường hợp không có giới hạn do tiểu bang uỷ nhiệm, họ được tự do thu thập số tiền được lập hoá đơn. Bảo hiểm y tế của bạn chỉ có thể "cho phép" và thanh toán một khoản phí nhất định và mọi số dư còn lại ngoài số tiền đã thanh toán sẽ được để lại cho bạn để thanh toán - do đó, thuật ngữ "thanh toán số dư".

Một ví dụ

Giả sử bảo hiểm sức khỏe của bạn bao trả 100% chi phí được phép đối với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới, nhưng chỉ 50% cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Bạn có một quy trình hình ảnh được thực hiện tại một cơ sở ngoài mạng lưới, và nhà cung cấp sẽ lập hóa đơn cho bạn 2.000 đô la. Bảo hiểm sức khỏe của bạn chỉ “cho phép” $ 400 cho thủ tục.

Vì bạn đã hết mạng, bảo hiểm của bạn chỉ trả 50% khoản phí 400 đô la cho phép, khiến bạn phải chịu trách nhiệm 200 đô la. Tuy nhiên, nhà cung cấp vẫn hy vọng sẽ được thanh toán đầy đủ 2.000 đô la đã được tính phí, tăng tổng hóa đơn của bạn lên 2.000 đô la trừ đi 400 đô la hoặc 1.600 đô la. Do đó, bạn sẽ phải trả 1.800 đô la để quét.

Tại sao số dư thanh toán một vấn đề như vậy?

• Nó phức tạp lắm. Như ví dụ trên cho thấy, thanh toán số dư có thể gây khó khăn trong việc dự đoán chi phí xuất túi. Khi được trình bày với một ví dụ tương tự, ít hơn 16% người Mỹ đã tính chính xác chi phí dự kiến ​​của họ từ việc chăm sóc ngoài mạng lưới một cách chính xác, theo Quỹ Kaiser Family Foundation. Ngoài ra, các quy định về thanh toán số dư khác nhau tùy theo tiểu bang.
• Ở trong mạng không phải lúc nào cũng dễ dàng. Chắc chắn, tìm một bác sĩ cho chuyến thăm chăm sóc phòng ngừa của bạn, những người trong mạng có thể không phải là tất cả những gì phức tạp. Nhưng khi nói đến một thủ tục khẩn cấp hoặc thậm chí lên kế hoạch liên quan đến nhiều bác sĩ và cơ sở vật chất, bạn có thể thậm chí không biết bạn đang đi ra khỏi mạng. Bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ phẫu thuật đưa ra ý kiến ​​thứ hai, chẳng hạn, có thể không có trong mạng lưới, ngay cả khi bác sĩ phẫu thuật chính của bạn. Nếu thủ tục của bạn liên quan đến phòng thí nghiệm hoặc công việc bệnh lý, nhiều bệnh viện sẽ gửi mẫu đến các nhóm bên ngoài có thể có hoặc không có trong mạng lưới.
• Các khoản phí khác nhau. Người tiêu dùng phải đối mặt với một hệ thống định giá không rõ ràng với sự thay đổi lớn về chi phí từ nhà cung cấp này sang nhà cung cấp khác. Ví dụ, một nghiên cứu của Investmentmatome Health phát hiện ra rằng các bệnh viện có thể tính phí lên tới 50 lần cho cùng một quy trình. Thanh toán số dư cho thấy bệnh nhân có toàn bộ hệ thống thanh toán không thể đoán trước.
• Mạng đang ngày càng nhỏ hơn. Mặc dù không rõ có bao nhiêu bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc ngoài mạng lưới, một nghiên cứu của Tổ chức Y tế California California năm 2006 đã phát hiện ra rằng 11% bệnh nhân ra ngoài mạng lưới mỗi năm. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã làm dấy lên sự gia tăng của các mạng lưới nhà cung cấp hẹp, có khả năng gia tăng việc sử dụng các dịch vụ ngoài mạng lưới.
• Số tiền xuất túi tối đa từ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng chỉ áp dụng cho việc chăm sóc trong mạng lưới. Số tiền xuất túi tối đa là tích cực ở chỗ chúng giúp bảo vệ bạn khỏi việc chăm sóc y tế đắt tiền, nhưng chúng không áp dụng cho việc chăm sóc ngoài mạng lưới. Điều này có nghĩa là bạn có thể kết thúc với hàng chục ngàn hóa đơn y tế và công ty bảo hiểm của bạn sẽ không chịu trách nhiệm.

Bạn có nhận được số dư được lập hóa đơn không? Dưới đây là một số tùy chọn:

• Kháng nghị lên chương trình bảo hiểm của bạn để có thêm bảo hiểm. Dưới đây là các mẹo để khiếu nại khiếu nại bảo hiểm y tế bị từ chối.
• Đàm phán với các nhà cung cấp để được giảm giá hoặc, nếu việc thanh toán số dư là không chính đáng, hãy xóa hoàn toàn.
• Kháng nghị lên một ban kháng cáo bên ngoài của tiểu bang. Nếu bảo hiểm và nhà cung cấp của bạn từ chối giúp đỡ, hãy cân nhắc đến chính phủ.

Cân bằng hình ảnh lịch sự của Shutterstock.