Câu hỏi thường gặp của chuyên gia: Các nhà điều tra bảo hiểm chống gian lận như thế nào?

Yêu cầu bồi thường nhiều hơn thiệt hại của bạn. Fudging ngày trên một yêu cầu bồi thường bảo hiểm. Uốn sự thật về tai nạn xảy ra như thế nào. Đây là những lời dối trá vô hại sẽ tạo ra sự khác biệt lớn trong khoản thanh toán của bạn và sẽ không thành vấn đề đối với một công ty bảo hiểm lớn, đúng không?

Sai rồi. Mỗi tình huống này đủ điều kiện hợp pháp như gian lận bảo hiểm. "Gian lận bảo hiểm được định nghĩa là ai đó đang cố gắng để có được lợi ích từ một công ty bảo hiểm mà họ không được hưởng," Margaret Fleming, điều tra viên cấp cao của Cục Nông nghiệp Nam Carolina và thành viên của các nhà điều tra gian lận bảo hiểm Nam Carolina nói.

Gian lận bảo hiểm có thể mất nhiều hình thức, và không có vấn đề hình thức, nó có nghĩa là thiệt hại lớn cho các công ty bảo hiểm. "Thực tế, nếu gian lận là một doanh nghiệp, nó sẽ là một công ty Fortune 500," Fleming nói thêm. Vì lý do này, gian lận chiến đấu là một ưu tiên nghiêm trọng cho các công ty bảo hiểm, và các công ty đã phát triển nhiều chiến thuật để xử lý các thủ phạm.

Gian lận bảo hiểm là gì?

Ngành bảo hiểm thường nhận ra hai loại gian lận: cứng và mềm. "Gian lận cứng là khi một người cố tình chế tạo một tuyên bố," Fleming nói. "Gian lận mềm là khi một người thêm một yếu tố gian lận vào một tuyên bố hợp pháp khác."

Dana Kerr, phó giáo sư về quản lý rủi ro và bảo hiểm tại Đại học Kinh doanh Southern Maine, giải thích: “Nói ai đó đã lấy trộm chiếc nhẫn cưới của bạn khi bạn đánh rơi rác thải - đó là gian lận khó khăn. Nó dễ phát hiện hơn một chút. Gian lận mềm sẽ là một ước tính bảo hiểm, hoặc xuyên tạc bản thân về một đơn xin bảo hiểm. ”

Người tiêu dùng có thể kết hợp gian lận “cứng” với tội phạm nghề nghiệp, nhưng trên thực tế, tất cả mọi người đều phạm phải mọi loại gian lận. "Có tiềm năng cho hoạt động gian lận bất cứ nơi nào trong quá trình yêu cầu bảo hiểm," Kerr nói.

Các công ty phát hiện gian lận bảo hiểm như thế nào?

Một số loại gian lận bảo hiểm khó phát hiện hơn những loại khác - nhưng không ai là không thể. Jing Ai, phó giáo sư tài chính tại Đại học Hawaii-Manoa, tiến hành nghiên cứu để giúp tinh chỉnh các chương trình phát hiện gian lận máy tính của công ty bảo hiểm.

Ai nói: “Chúng tôi sử dụng các kỹ thuật thống kê để xác định những yếu tố góp phần gian lận và cách họ đóng góp”. “Thường có các chỉ số, ví dụ, cho dù có báo cáo của cảnh sát hay liệu nó có xảy ra vào ban đêm hay không. Một yếu tố không có nghĩa là gian lận, nhưng một sự cố có báo cáo của cảnh sát chỉ là một chút ít nghi ngờ. ”

Nhiều công ty bảo hiểm lớn hơn đã sử dụng các chương trình phát hiện gian lận này. "Các công ty bảo hiểm có lẽ không cần con người tham gia vào đầu quá trình," Ai nói. “Chúng tôi hy vọng sẽ giúp họ phân bổ nguồn lực của họ. Nếu họ chỉ có rất nhiều giờ chuyên gia, làm sao họ có thể ưu tiên những trường hợp đáng ngờ nhất? ”

Không có vấn đề làm thế nào các công ty bảo hiểm phát hiện gian lận, con người phải điều tra nó. Khi một trường hợp cụ thể bị gắn cờ vì gian lận, Kerr nói, “tập tin đó được gửi đến SIU của công ty bảo hiểm, hoặc một đơn vị điều tra đặc biệt, có thể thuê cảnh sát đã nghỉ hưu và các chuyên gia thực thi pháp luật khác. Bộ phận này tuân theo các tuyên bố về cờ đỏ, cố gắng xác định những người gian lận theo cách nào đó và thu thập bằng chứng. ”

Nếu đơn vị điều tra của công ty bảo hiểm tìm thấy bằng chứng rõ ràng về gian lận, nó có một vài lựa chọn. “Họ có thể cố gắng giải quyết với người được bảo hiểm, điều này thường có nghĩa là từ chối yêu sách hoặc từ bỏ chính sách,” Ai nói. "Đó là trong trường hợp ít nghiêm trọng."

Trong những trường hợp nghiêm trọng hơn, các cơ quan thực thi pháp luật địa phương, tiểu bang hoặc thậm chí liên bang có thể tham gia, hoặc để giúp điều tra thêm hoặc truy tố. Nhiều tiểu bang hiện có các đơn vị tội phạm bảo hiểm chuyên dụng để thực thi các luật liên quan. "Nó có thể là một tội tiểu hình hoặc trọng tội," Kerr nói.

Điều gì sẽ xảy ra khi một công ty phát hiện khiếu nại gian lận?

Các công ty bảo hiểm có nhiều cách để điều tra gian lận. Theo kinh nghiệm của Kerr, công việc thám tử kiểu cũ, tốt vẫn là một phần của quá trình. “Chúng tôi sẽ thuê một công ty điều tra để ra ngoài và quay phim những người làm công việc. Nhưng họ sẽ có, trong mùa săn bắn, kéo một cái xác hươu 200 pound ra khỏi rừng. Chúng vẫn có thể bị thương, nhưng có thể chúng không tệ đến thế. ”

Tuy nhiên, việc điều tra bảo hiểm không còn đòi hỏi quá nhiều việc phải làm như thế nữa, nhờ sự truyền tải xã hội. “Các công ty bảo hiểm đã thuê những người có công việc duy nhất là tìm kiếm Facebook, Instagram, Twitter, tìm kiếm những người đã thu được yêu cầu bảo hiểm, nhưng họ vừa kết thúc cuộc đua 10K. Nếu họ không bị truy tố, ít nhất công ty bảo hiểm có thể biện minh cho việc ngưng lợi ích, ”Kerr nói.

Anh ấy nói thêm, “Trước phương tiện truyền thông xã hội, điều đó rất khó khăn. Bây giờ, người khiếu nại làm hầu hết công việc cho bạn. "

Người tiêu dùng có thể làm gì?

Đầu tiên, người tiêu dùng có thể nhận thức được những gì cấu thành gian lận - và không cam kết nó. Các cơ quan thực thi pháp luật gian lận rất nghiêm túc, và nó có thể bị phạt nặng, lên đến và bao gồm cả nhà tù. Đối với trường hợp tội nhẹ, tiền phạt là phổ biến hơn.Nó cũng có hậu quả đối với các chủ hợp đồng vô tội. FBI ước tính rằng gia đình trung bình ở Hoa Kỳ trả $ 400 đến $ 700 mỗi năm trong phí bảo hiểm bổ sung do gian lận.

Người tiêu dùng nghi ngờ gian lận cũng có thể cho phép thực thi pháp luật một tay. Fleming khuyến khích họ báo cáo bất kỳ trường hợp nào cho văn phòng gian lận bảo hiểm nhà nước của họ nếu họ có một - và hầu hết làm. Họ cũng có thể gọi cho công ty bảo hiểm hoặc Cục tội phạm bảo hiểm quốc gia theo số 800-835-6422.

Hình ảnh hình thức tai nạn thông qua Shutterstock.