Danh mục thuốc của bạn: Cách thức hoạt động và những điều cần biết

Nếu bạn đã từng phải nhảy qua các vòng để nhận toa thuốc được bảo hiểm y tế của bạn, bạn có một số kiến ​​thức trực tiếp về các loại thuốc.

Khi nói đến bảo hiểm y tế, thuốc khác với chi phí y tế khác. Các công ty bảo hiểm không thanh toán cho các toa thuốc thông qua hóa đơn được mã hóa, cách họ thanh toán cho các lần khám bác sĩ, khám hoặc dịch vụ bệnh viện. Thay vào đó, họ có formularies, hoặc danh sách các loại thuốc được chấp thuận mà họ đồng ý để giúp trang trải, vì vậy khi bạn điền vào toa thuốc của bạn, bạn không phải trả giá đầy đủ.

Quy trình công thức này có nghĩa vụ phải tiết kiệm tiền cho bạn và công ty bảo hiểm của bạn, nhưng nó thường là một rắc rối. Để có được một loại thuốc đắt tiền được bảo hiểm, trước tiên bạn có thể phải thử một loại thuốc tương tự, hoặc nhờ bác sĩ của bạn chứng minh bạn cần nó, và có thể mất vài tuần.

Ngay cả khi bạn không phải đối mặt với tình huống như vậy ngay bây giờ, hãy dành vài phút để tìm hiểu về cách thức hoạt động của các loại thuốc. Nó có thể giúp bạn tiết kiệm một cánh tay và một chân, và đau đầu, xuống đường.

Cách xác định dạng thuốc

Các loại thuốc trên danh mục thuốc được chọn bởi một nhóm chuyên gia độc lập với công ty bảo hiểm của bạn, được gọi là ủy ban dược và trị liệu (P & T). Những tấm này bao gồm các bác sĩ, y tá, dược sĩ và các chuyên gia lâm sàng khác.

Ủy ban P & T phát triển, quản lý và cập nhật danh mục thuốc mà nó hoạt động. Nhóm họp thường xuyên để thảo luận về các loại thuốc mới, dữ liệu an toàn, thông tin kê đơn được FDA chấp thuận, kết quả thử nghiệm lâm sàng và các khuyến nghị của bác sĩ để giữ cho danh mục thuốc được cập nhật. Do đó, các loại thuốc trong danh mục thuốc có thể thay đổi bất cứ lúc nào.

Ủy ban thường để lại các quyết định về chi phí cho người quản lý quyền lợi bảo hiểm hoặc nhà thuốc, một công ty bên thứ ba vận hành danh mục thuốc. Khi hai hoặc nhiều loại thuốc có hiệu quả như nhau và an toàn, và có giá tương tự, cả hai loại thuốc này đều có thể được đưa vào danh mục thuốc, mặc dù các yếu tố khác có thể phát huy tác dụng.

Cách thức các formularies thuốc hoạt động

Công thức thuốc thường được định nghĩa là danh sách thuốc mà công ty bảo hiểm y tế của bạn đồng ý thanh toán, ít nhất một phần, đối với bất kỳ bệnh hoặc chỉ định nào. Trong khi đó là sự thật, đó là một danh sách phức tạp mà cũng bao gồm một quá trình để bạn có được loại thuốc phù hợp với tình trạng của bạn, mà có thể không phải là bác sĩ đầu tiên quy định.

Formularies được chia thành hai đến năm nhóm dựa trên giá, được gọi là tầng. Mỗi tầng thường được liên kết với một khoản đồng thanh toán, là mức phí cố định mà bạn thanh toán cho thuốc tại hiệu thuốc. Dưới đây là ví dụ về danh mục bốn tầng chung, mặc dù bạn có thể hơi khác:

• Mức 1, khoản đồng thanh toán $ 20: các loại thuốc có chi phí rất thấp, chủ yếu là thuốc generic.
• Mức đồng thanh toán $ 2, $ 40: thuốc gốc có chi phí cao hơn và thuốc có tên thương hiệu giá rẻ.
• Mức 3, khoản đồng thanh toán $ 60: các loại thuốc thương hiệu không có thuốc gốc.
• Bậc 4, $ 100 + đồng thanh toán: thuốc có chi phí cao nhất hoặc các loại thuốc đặc biệt như hóa trị.

Trong một số chương trình sức khỏe, quý vị phải trả giá đầy đủ cho các loại thuốc cho đến khi quý vị đáp ứng khoản khấu trừ của mình trước khi quý vị có thể trả để chỉ thanh toán các khoản đồng thanh toán - đó là phổ biến nhất trong chương trình bảo hiểm sức khỏe được khấu trừ cao. Thay vì các khoản đồng thanh toán, các hình thức khác có thể sử dụng đồng bảo hiểm, trong đó bạn trả một phần trăm chi phí của thuốc, thường là từ 10% đến 40%.

Ngoài ra, các dạng thức thuốc khác nhau tùy theo công ty bảo hiểm và có thể có một trong các hạn chế sau đây:

• Ủy quyền trước: Bác sĩ của bạn có thể được yêu cầu nhận được sự cho phép của công ty bảo hiểm của bạn để kê toa một loại thuốc cụ thể.
• Bước trị liệu: Trước khi bạn có thể sử dụng một loại thuốc mới hoặc tốn kém, trước tiên bạn phải thử một loại thuốc có giá thấp hơn cho cùng một chỉ định.

Các quy trình này có thể mất một lúc, nhưng chúng được dự định để giữ chi phí thấp cho công ty bảo hiểm của bạn và bạn. Trong nhiều trường hợp, “có những loại thuốc mới hơn và đắt tiền hơn, trong khi sáng tạo và hữu ích cho một số bệnh nhân, không cần thiết cho số lượng bệnh nhân lớn hơn”, Jennifer Luddy, phát ngôn viên của Express Scripts, quản lý lợi ích dược phẩm lớn nhất của quốc gia cho biết. Trong nhiều trường hợp, một loại thuốc tương tự hoạt động tốt và chi phí ít hơn có sẵn.

Làm việc trong danh mục thuốc của bạn

Phần chi phí thuốc của quý vị sẽ tùy thuộc vào loại bảo hiểm quý vị có và loại thuốc nào được cấp. Trong một kế hoạch y tế có hướng dẫn hơn, chẳng hạn như HMO hoặc EPO, bác sĩ của bạn có thể có kiến ​​thức làm việc về danh mục thuốc của bạn và biết loại thuốc nào kê toa hoặc có thể dễ dàng tìm kiếm. Nếu bạn có một kế hoạch PPO hoặc điểm dịch vụ (POS), bạn có thể thấy hữu ích khi mang theo một bản sao danh mục thuốc của bạn đến các lần thăm khám của bạn, cho dù bạn in nó từ cổng bảo hiểm của bạn hay mang theo một bản sao điện tử.

Nếu một loại thuốc bạn đang dùng được lấy ra khỏi danh mục thuốc, công ty bảo hiểm của bạn nên thông báo bằng văn bản cho bạn. Nếu bạn là người thụ hưởng Medicare và thuốc của bạn không có công thức, bạn cũng có thể được cung cấp thuốc trị giá 60 ngày để bạn có thời gian chuyển sang một loại thuốc khác.

Là một phần lợi ích của hiệu thuốc, bạn có thể tiết kiệm tiền bằng cách thay đổi cách bạn nhận thuốc. Hầu hết các formularies có một lựa chọn cho bạn để nhận thuốc của bạn bằng thư thay vì đi đến một nhà thuốc gạch và vữa. Nếu bạn có thắc mắc về thuốc của mình, bạn có thể gọi cho dịch vụ đặt hàng qua đường bưu điện và hỏi dược sĩ của nó, giống như bạn làm nếu bạn đến một hiệu thuốc trực tiếp.

Bạn có thể không biết rằng, như bác sĩ và bệnh viện, các hiệu thuốc cũng có thể thuộc về một mạng lưới nhà cung cấp. Các công ty bảo hiểm thường có các nhà thuốc trong mạng lưới ưu tiên cung cấp giá thấp hơn cho cả bạn và công ty bảo hiểm của bạn đối với một số loại thuốc nhất định."Một số kế hoạch cung cấp mạng lưới rộng lớn, nhưng những người khác cũng có thể cung cấp một" mạng lưới nhà thuốc ưa thích "," Luddy nói. “Nếu chương trình của quý vị có một mạng lưới ưu tiên, quý vị có thể sẽ có khoản đồng thanh toán thấp hơn nếu quý vị sử dụng một hiệu thuốc trong mạng lưới ưu tiên đó.”

Kiểm tra trang web của chương trình sức khỏe của bạn để xem có dược phẩm ưu tiên hoặc đặt hàng qua thư nào được liệt kê không.

Lacie Glover là một nhà văn nhân viên tại Investmentmatome, một trang web tài chính cá nhân. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.