Sự cần thiết về y tế: Nộp đơn khiếu nại thành công

Bởi Martine Brousse

Tìm hiểu thêm về Martine trên trang web của chúng tôi

Như đã lưu ý trong một bài báo trước đó, "sự cần thiết về mặt y tế" có ý nghĩa đa dạng, dựa trên những người tuyên bố nó.

Cuối cùng, từ cuối cùng về việc liệu một dịch vụ có cần thiết về mặt y tế thuộc về bảo hiểm của bạn, các hướng dẫn của nó, các điều khoản của chính sách sức khỏe và tài liệu hỗ trợ yêu cầu của bạn hay không.

Dưới đây là một số mẹo giúp bạn chinh phục những kháng nghị khó giành chiến thắng đó.

1. Kháng cáo thực hành y tế tiêu chuẩn

Nói chung, bạn (và bác sĩ của bạn) phải chứng minh rằng tiêu chuẩn chăm sóc bình thường, được thiết lập tốt đã được tuân theo. Tóm lại, bạn đã được quy định quá trình điều trị nhẹ nhàng hơn, thông thường hơn, và nó không hoạt động.

Giả sử toa thuốc của bạn là thương hiệu và các lựa chọn thay thế không cần toa có sẵn. Bạn chịu trách nhiệm cho một phần chi phí cao hơn hoặc tổng chi phí khi mua nó. Sự cần thiết về mặt y tế sẽ được biện minh nếu các phiên bản OTC hoặc generic đã được thử qua một khoảng thời gian nhất định, dẫn đến không có cải thiện, tình trạng xấu đi, tình trạng tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc được chỉ định.

Khi một sự can thiệp phẫu thuật hoặc xâm lấn được khuyến khích, chứng minh sự cần thiết về mặt y tế đòi hỏi các hồ sơ thể hiện các liệu pháp bảo thủ, dược phẩm hoặc không xâm lấn trước đó đã được thử và không còn hoặc không bao giờ có hiệu quả.

2. Hướng dẫn bảo hiểm

Sự hấp dẫn này sẽ khó khăn hơn để giành chiến thắng, nhưng tất cả hy vọng không bị mất. Bởi vì các điều khoản của hợp đồng đang được thực hiện, phòng điều động rất chặt chẽ.

Sự cần thiết về mặt y tế sẽ được thiết lập nếu các biện pháp bảo thủ đã được sử dụng và trở nên không hiệu quả đến mức gây thiệt hại không thể khắc phục cho sức khỏe của bạn. Giải thích chi tiết về tác động tiêu cực đến cuộc sống hàng ngày của bạn, các hoạt động chuyên môn và / hoặc trạng thái tinh thần hoặc cảm xúc của bạn nếu không được điều trị theo quy định.

Hãy để chúng tôi nói rằng bạn bị đau lưng dữ dội do một chấn thương cũ. Chính sách của bạn sẽ không bao gồm phẫu thuật vì tình trạng của bạn không phải là cấp tính cũng không nguy hiểm cho cuộc sống của bạn. Nó sẽ bao gồm các phương thức quản lý đau, vật lý trị liệu và vật tư như cú đúp.

Tiếp xúc với nguy cơ tiềm ẩn (nghiện thuốc giảm đau), giảm chất lượng cuộc sống (mất khả năng di chuyển), không có khả năng làm việc (không thể ngồi hoặc lái xe) hoặc khởi phát các điều kiện liên quan (trầm cảm) mới có cơ hội thành công. Các hồ sơ y tế sẽ cần phải thể hiện rõ ràng những trường hợp bất thường và nghiêm trọng biện minh cho cách tiếp cận được quy định.

3. Kháng cáo dựa trên FDA

Chúng tôi đang bước vào một thế giới mà sự hợp tác từ bác sĩ của bạn là không thể thiếu.

Nếu việc điều trị của bạn đã bị từ chối là “off-label” (không được FDA chấp thuận) hoặc không phù hợp cho chẩn đoán của bạn, bạn sẽ không thể giành được kháng cáo trừ khi có tài liệu lâm sàng kỹ thuật cao. Nhiều nguồn chuyên biệt ở Hoa Kỳ chỉ có sẵn cho các bác sĩ và tìm kiếm thông tin hỗ trợ ở nơi khác sẽ kiểm tra kỹ năng nghiên cứu và ngôn ngữ của bạn.

Nếu điều trị theo quy định đã được sử dụng ngoài nhãn hiệu đã được chứng minh và hiệu quả ở nước ngoài, trong các thử nghiệm thuốc ở Hoa Kỳ (ít nhất giai đoạn II) hoặc là một phần của các nghiên cứu được xem xét ngang hàng, có thể cần cân nhắc. Nếu tài liệu hỗ trợ quyết định của bác sĩ đã được xuất bản trong các tạp chí y khoa, có thể được tìm thấy từ các nguồn có uy tín hoặc được liệt kê trong tài liệu NCCN compendia (“kinh thánh của thuốc”), bảo hiểm của bạn có thể bị thuyết phục.

Bác sĩ của bạn phải có sự biện minh và sẵn sàng bàn giao chi tiết, bài báo và tài liệu nghiên cứu. Lý do của ông, được hỗ trợ bởi sự kiện, nên được chi tiết rộng rãi trong hồ sơ y tế, vì nó nằm ngoài các hướng dẫn đã được thiết lập và tiêu chuẩn. Nếu không, hãy tự hỏi: Trên căn cứ y tế nào là cách điều trị được quy định?

Loại kháng cáo này hiếm khi được thực hiện bởi bệnh nhân, do tính chất phức tạp của bằng chứng và sự hạn chế tiếp cận với các nguồn lực.

Cuối cùng

Hồ sơ từ các bác sĩ khác, tác động đã được chứng minh, các phương pháp điều trị quá khứ chi tiết và kết quả của họ sẽ được ghi trong hồ sơ của bạn. Quy tắc thanh toán của Medicare là “Nếu không có trong hồ sơ y tế, thì điều đó không xảy ra.” Mỗi nhà cung cấp bảo hiểm khác tuân theo lý do này. Trừ khi một thành viên của ngành y tế ghi nhận nó, hoặc trừ khi bạn có bằng chứng bằng văn bản, khẳng định nó có nghĩa là ít. Những giải thích về lợi ích cũ sẽ làm, như một bản in lịch sử từ một hiệu thuốc. Một lá thư từ một người nào đó trong văn phòng hoặc một lá thư không được bác sĩ ký tên không có giá trị.

Ghi nhớ: Nộp đơn khiếu nại yêu cầu hai điều. Bạn phải nêu rõ lý do tại sao yêu cầu phải được xử lý lại hoặc từ chối bị lật ngược và bạn phải chứng minh quan điểm của mình với càng nhiều tài liệu hợp pháp, hợp pháp càng tốt.