Phúc lợi bảo hiểm phụ thuộc vào ý nghĩa 'cần thiết về mặt y khoa'

Tác giả Martine G. Brousse

Tìm hiểu thêm về Martine trên trang web của chúng tôi

Trong lĩnh vực từ chối bảo hiểm, ít có nhiều bực bội hơn những người ban hành cho "thiếu sự cần thiết về mặt y tế." Nếu bác sĩ của bạn quy định một điều trị hoặc thủ tục, nó phải là cần thiết về mặt y tế, phải không?

Nó phụ thuộc. "Cần thiết về mặt y tế" có ý nghĩa khác nhau. Hiểu được trường hợp nào áp dụng cho trường hợp của bạn sẽ quyết định các tùy chọn khiếu nại của bạn.

1. Thực hành Y khoa Tiêu chuẩn

Định nghĩa phổ biến nhất về “cần thiết về mặt y tế” là “dịch vụ / thủ thuật / điều trị được dự kiến ​​hợp lý để ngăn chặn sự khởi đầu của tình trạng, giảm hoặc cải thiện tác động của bệnh hoặc tình trạng, hoặc giúp một cá nhân có được hoặc duy trì khả năng hoạt động tối đa. ”

Từ quan điểm bảo hiểm, cách tiết kiệm nhất, ít xâm lấn nhất, hiệu quả nhất để đạt được kết quả đó là lựa chọn ưu tiên.

Giả sử toa thuốc của bạn là tên thương hiệu, nhưng có sẵn thuốc thay thế không kê đơn hoặc thuốc gốc. Trong hầu hết các trường hợp, sự cần thiết về mặt y tế đối với loại thuốc đắt tiền hơn sẽ không được biện minh.

Khi được khuyến cáo can thiệp phẫu thuật hoặc xâm lấn, sự cần thiết về mặt y tế có nghĩa là không có phương pháp điều trị nào khác về dược phẩm, bảo thủ hơn hoặc không xâm lấn được chỉ định.

2. Chính sách bảo hiểm của bạn

Truy cập trang web bảo hiểm của bạn có thể được khai sáng. Mức độ bao trả của cùng thủ tục hoặc thuốc có thể thay đổi từ công ty bảo hiểm đến công ty bảo hiểm. Đó là khuyến khích để luôn luôn xác nhận rằng một dịch vụ hoặc toa thuốc được bảo hiểm theo chính sách của bạn để tránh những bất ngờ tốn kém.

Hạn chế thường được tìm thấy trên các thủ tục có các lựa chọn thay thế rẻ hơn hoặc ít triệt để hơn, hoặc những người được coi là “tự chọn”. Nếu công ty bảo hiểm có thể cho rằng cuộc sống hoặc phúc lợi của bệnh nhân không gặp nguy hiểm, hoặc điều kiện có thể được quản lý thông qua phương pháp bảo thủ, sự cần thiết về mặt y tế đối với các biện pháp quyết liệt hơn thường bị từ chối.

Thay thế đầu gối, ví dụ: Bác sĩ có thể đề nghị phẫu thuật thay thế ngay lập tức, nhưng công ty bảo hiểm của bạn có thể yêu cầu liệu pháp vật lý và quản lý đau dược phẩm cho đến khi tình trạng trở nên nghiêm trọng hơn hoặc tiếp tục trong một khoảng thời gian nhất định mà không cần cải thiện.

3. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm

Nếu một loại thuốc hoặc điều trị không được Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm phê chuẩn để sử dụng hoặc không được chỉ định cho chẩn đoán cụ thể của bạn (sử dụng được gọi là “tắt nhãn”), nó không cần thiết về mặt y tế - trừ khi được chấp nhận ngoại lệ.

Tiêu chí quan trọng nhất đối với một loại thuốc là việc liệt kê trong các loại thuốc NCCN và Compologium Biologics Compendium, “kinh thánh của thuốc”. Nếu sử dụng không có nhãn xuất bản ở đó, bảo hiểm của bạn có thể đồng ý chi trả. Mặc dù việc sử dụng nhãn không được FDA phê chuẩn, danh sách của nó trong bản tóm tắt cho thấy rằng nó đã trở thành một sử dụng được chấp nhận trong cộng đồng y tế.

4. Bác sĩ

Dựa trên kinh nghiệm chuyên môn, bác sĩ điều trị của bạn có thể kê đơn thuốc mạnh hơn so với phiên bản không kê đơn, bỏ qua giao thức chuẩn. Ông cũng có thể bỏ qua một cách tiếp cận dài hạn cho một giải pháp nhanh hơn nhưng quyết liệt hơn dựa trên y tế và các tiêu chí khác.

5. Tùy chọn của bạn

Là người quản lý thanh toán, tôi đã thấy phần chia sẻ của mình về các trường hợp thuận tiện và sở thích cá nhân là cơ sở để yêu cầu một đơn thuốc hoặc điều trị cụ thể.

Một người mẹ trẻ lựa chọn để trải qua một loại hóa trị nhẹ nhàng hơn nhưng ít tốn kém hơn nhưng điều trị suy nhược có thể được biện minh, nhưng yêu cầu dựa trên quảng cáo tiếp thị, lời khuyên từ bạn bè và thành viên gia đình hoặc nghiên cứu Internet bừa bãi sẽ không.

Các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể bị cám dỗ kê toa một loại thuốc nhất định hoặc yêu cầu xét nghiệm hoặc quét, để làm hài lòng (và giữ) bệnh nhân của họ. Dựa vào các tuyên bố chưa được xác minh bởi bệnh nhân, họ có thể được dẫn đến tư vấn các can thiệp nghiêm trọng khi họ không thực sự được chỉ định.

Không được hỗ trợ bởi âm thanh, hồ sơ y tế thích hợp, sẽ rất khó để chứng minh sự cần thiết về mặt y tế trong những trường hợp như vậy.

Tùy thuộc vào quan điểm, sự cần thiết về mặt y tế có nhiều hình thức. Nó thường theo các giao thức đã được thiết lập. Khi bảo hiểm của bạn phát hành một sự từ chối, nó dựa trên những lý do cụ thể, bao gồm các chính sách được công bố, hướng dẫn của FDA hoặc các thực hành y tế tiêu chuẩn. Các giải thích hợp lệ khác bao gồm thiếu hồ sơ y tế, không đủ biện minh hoặc ủy quyền thiếu.

Cho đến khi công ty bảo hiểm nhận được bằng chứng hỗ trợ sự cần thiết cho một dịch vụ bất thường trong trường hợp cụ thể của bạn, mong đợi một sự thay đổi quyết định có thể là một nguyên nhân bị mất.