Năm Lời Khuyên về Medicare Advantage

Tác giả Martine G. Brousse

Tìm hiểu thêm về Martine trên trang web của chúng tôi

Là người quản lý thanh toán, tôi thường thấy nhiều bệnh nhân cao cấp bị hiểu sai về bảo hiểm Medicare của họ. Sự thiếu hiểu biết cơ bản sẽ chuyển thành chậm trễ, chi phí cao hơn và căng thẳng thêm. Hiểu được năm điểm cơ bản có thể giúp những bệnh nhân này có được sự chăm sóc phù hợp và kịp thời và tiết kiệm tiền bạc và sự tỉnh táo của họ.

1. Có nhiều hơn một chương trình Medicare.

Lúc đầu là Medicare. Được gọi là "thẳng" bởi những người trong lĩnh vực y tế, Medicare gốc này (OM hoặc MCR) bao gồm:

• Phần A: bệnh viện, điều dưỡng và chăm sóc tế bào
• Phần B: bác sĩ, phòng thí nghiệm, xét nghiệm và thiết bị y tế lâu bền
• Phần D: thuốc theo toa (được phân phát ở bệnh viện hoặc văn phòng)

Sự tham gia của bệnh nhân là tối thiểu. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ, gửi hóa đơn và được thanh toán nhanh chóng, một ví dụ hoàn hảo về quy trình "Phí dịch vụ" (FFS) được thảo luận gần đây. Chính phủ liên bang quản lý OM.

Được tạo ra cách đây vài năm để giảm chi phí, các chương trình Medicare Advantage (MA) được quản lý bởi các hãng bảo hiểm tư nhân. Điều này cũng được gọi là Phần C.

2. Biết nếu bạn có OM hoặc MA.

Việc biết bạn có bảo hiểm nào là cần thiết. Giả sử và nói với văn phòng của bác sĩ rằng bạn có Medicare là không chính xác nếu những gì bạn có là một kế hoạch MA. Trong ngành, “Medicare” có nghĩa là Original Medicare. Nó không bao giờ có nghĩa là Medicare Advantage.

Sau khi ghi danh vào một chương trình Medicare Advantage (MA), quý vị chuyển quyền lợi Original Medicare (OM) của mình sang một công ty bảo hiểm tư nhân, do đó cung cấp bảo hiểm, quản lý chương trình của quý vị và thanh toán các khiếu nại của quý vị. Bây giờ bạn có tương đương với chính sách thương mại, tuân theo các nguyên tắc, yêu cầu và giới hạn cụ thể. Bác sĩ của bạn có thể cần một hợp đồng trực tiếp với công ty bảo hiểm này, hoặc ủy quyền cần thiết trước khi dịch vụ được trả lại.

Thẻ Medicare của quý vị (với số An Sinh Xã Hội của quý vị, theo sau là một lá thư) không còn hợp lệ để thanh toán các khiếu nại; chỉ một bản do hãng bảo hiểm tư nhân cấp.

3. Điều kiện bảo hiểm khác nhau.

Các kế hoạch MA không dựa trên cùng một giao thức dễ dàng “được thanh toán một cách dễ dàng miễn là bạn tuân theo các hướng dẫn cơ bản và được công bố rộng rãi” được MCR sử dụng, mặc dù chúng được yêu cầu bao trả các lợi ích tương tự (các lần khám bác sĩ, dịch vụ trong và ngoại trú, cấp cứu) chăm sóc, một số dịch vụ phòng ngừa, xét nghiệm và phòng thí nghiệm, chăm sóc sức khỏe tâm thần, một số vật lý trị liệu, nhà hạn chế, điều dưỡng và chăm sóc nhà tế bần, một số vật tư và điều trị bằng thuốc / rượu).

Tầm nhìn, bảo hiểm nha khoa và thính giác không được bảo hiểm theo OM. Bạn có thể mua riêng các tùy chọn này nếu chúng không được bao gồm trong chính sách MA.

Lưu ý rằng các chương trình MA có thể tốn nhiều hơn phí bảo hiểm mà quý vị đã thanh toán cho Medicare.

Có hai kế hoạch MA cơ bản:

• Bệnh nhân HMO phải nhận dịch vụ thông qua một mạng lưới độc quyền. Người đăng ký được chỉ định cho một IPA địa phương (nhóm y tế) và một PCP (bác sĩ chăm sóc chính) giám sát việc chăm sóc tổng thể của bạn và cấp các ủy quyền bắt buộc. Phần bảo hiểm Phần D phải được mua từ cùng một HMO.
• Không HMO (FFS hoặc PPO). Loại kế hoạch này dường như chỉ ra rằng các hạn chế không áp dụng. Cẩn thận: Trách nhiệm cuối cùng của bạn có thể tăng nếu nhà cung cấp dịch vụ y tế của bạn không có hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn hoặc nếu không có giấy phép. Thực tế là bác sĩ của bạn là một nhà cung cấp PPO không ngụ ý rằng ông sẵn sàng hoặc có thể chấp nhận bệnh nhân MA. Các kế hoạch PPO theo định nghĩa thương mại. Cần thận trọng khi sử dụng thuật ngữ “PPO” hoặc “FFS” trong ngữ cảnh của Medicare.

4. Nó có thể chi phí bạn.

Quá nhiều bệnh nhân chuyển sang một chính sách MA chỉ để phát hiện ra rằng họ không thể tiếp tục gặp bác sĩ của họ hoặc họ có trách nhiệm tài chính cao hơn đáng kể trong tháng Giêng. Mặc dù có nhiều lý do để chọn gói MA - giảm giá theo toa, không có khoản đồng thanh toán 20% và giới hạn chi phí hàng năm - các lo ngại tài chính khác có thể bất ngờ và ảnh hưởng tiêu cực đến lợi nhuận của bạn.

Hầu hết các chương trình MA đều có các khoản đồng thanh toán văn phòng, tiền khấu trừ và các giới hạn xuất túi, mà phải được đáp ứng trước khi các yêu cầu được thanh toán đầy đủ. Một số dịch vụ nhất định có thể phải chịu trách nhiệm đồng bảo hiểm không giới hạn.

5. Trợ giúp có sẵn.

Để tìm hiểu thêm về các lựa chọn, chi phí, bảo hiểm và lựa chọn của Medicare, hãy truy cập Medicare.gov. Ở California, tư vấn và thông tin miễn phí về Medicare có sẵn từ HICAP.

Cuối cùng

Các kế hoạch MA làm việc tốt cho nhiều người cao niên, nhưng làm nghiên cứu trước khi ghi danh vẫn được khuyến khích, vì sự lựa chọn của bạn bị khóa trong năm tới.

Ghi nhớ: Bạn có thể tham gia, chuyển đổi hoặc rời khỏi chương trình MA trong thời gian đăng ký mở giữa tháng 10 và đầu tháng 12. Bạn chỉ có thể tham gia chương trình MA trong năm nếu chương trình có xếp hạng 5 sao hoặc nếu bạn chỉ đủ điều kiện tham gia bảo hiểm Medicare. Bạn chỉ có thể yêu cầu hủy đăng ký và quay lại OM từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 14 tháng 2 mỗi năm.