Giải thích về Phúc lợi (EOB) là gì?

Sau khi đến gặp bác sĩ, hầu hết mọi người nhận được một lời giải thích về phúc lợi, hoặc EOB, từ công ty bảo hiểm của họ. Nhưng nó là gì? Thông thường nó được dán nhãn "không phải là một hóa đơn", nhưng nó trông giống như một. Nếu bạn đã nhận được EOB và phản ứng ban đầu của bạn là nhầm lẫn, bạn không phải một mình. Dưới đây là bảng phân tích về EOB điển hình.

Thông tin ở đầu EOB của bạn

Phần đầu của EOB bao gồm địa chỉ và số điện thoại dịch vụ khách hàng của công ty bảo hiểm của bạn, do đó bạn có thể gọi cho họ với các câu hỏi. Ngoài ra gần đầu là tên của bạn, tên của chủ hợp đồng chính và số nhận dạng bệnh nhân (ID) của bạn. Nếu bạn là chủ hợp đồng chính, tên của bạn có thể có hai lần.

Phần khác ở trên cùng là thông tin của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn. Trong nhiều trường hợp, đây sẽ là bác sĩ của bạn, nhưng nếu bạn đã chụp ảnh hoặc làm việc trong phòng thí nghiệm, nó có thể là tên của cơ sở. Phần này cũng sẽ có ngày xử lý và số xác nhận quyền sở hữu. Số khiếu nại không phải là số ID của bạn hoặc số chính sách của bạn, vì mỗi dịch vụ được lập hoá đơn cho bảo hiểm y tế của bạn có số khiếu nại khác. Ngày xử lý là ngày bảo hiểm của bạn hoàn tất quyết định của mình về khiếu nại.

Thông tin trong nội dung EOB của bạn

Bên dưới thông tin nhận dạng, công ty bảo hiểm của bạn thường bao gồm một tuyên bố ngắn hoặc một bảng, tóm tắt yêu cầu. Bảng này khó hiểu, vì vậy, hãy xem chi tiết nó. Xin lưu ý rằng các công ty bảo hiểm không tổ chức các bảng EOB của họ theo cùng một cách, do đó các cột bạn thấy có thể theo thứ tự khác với các đơn vị ở đây.

Lịch phục vụ: Mỗi dòng thường bắt đầu với ngày dịch vụ - ngày bạn gặp bác sĩ hoặc khi thực hiện thủ thuật. Nếu EOB của bạn là thủ tục ngoại trú, mỗi dòng sẽ có cùng ngày. Nhưng nếu bạn được nhập viện và ở lại qua đêm, hoặc nếu bạn có một loạt dịch vụ phức tạp, có thể có nhiều hơn một ngày được liệt kê.

Mã thanh toán y tế: Mỗi dịch vụ bạn nhận được được xác định bằng mã, xác định cách bạn được lập hoá đơn. Có bốn loại mã có thể hiển thị trên EOB của bạn.

• Mã HCPCS: Năm số xác định nguồn cung cấp và thuốc được sử dụng trong lần khám ngoại trú. HCPCS là Hệ thống mã hóa thủ tục phổ biến chăm sóc sức khỏe.
• Mã CPT: Năm số được sử dụng để xác định các thủ tục hoặc kiểm tra được thực hiện bởi một nhà cung cấp. CPT là viết tắt của thuật ngữ thủ tục hiện tại. Mã CPT là một phần của HCPCS.
• Các mã ICD-9: Hệ thống mã được gán cho mọi chẩn đoán và thủ tục. Mã số ICD-9 là từ Phân loại quốc tế về bệnh, sửa đổi lần thứ chín.
• Mã doanh thu: Hệ thống xác định vị trí của thủ tục hoặc dịch vụ nội trú và số tiền đô la được kết hợp với quy trình. Mã doanh thu được đính kèm với ba mã khác và giúp nhóm các khoản phí tương tự.

Điều quan trọng cần lưu ý là không phải mọi EOB đều có tất cả bốn mã. Nếu EOB của bạn dành cho yêu cầu nội trú, EOB sẽ có Mã quy trình ICD-9, Mã chẩn đoán ICD-9 và Mã doanh thu. Nếu EOB dành cho các dịch vụ ngoại trú, EOB sẽ chỉ có mã chẩn đoán HCPCS, CPT và ICD-9.

Nơi phục vụ: Mã này xác định cơ sở bạn đã truy cập. Công ty bảo hiểm của bạn có thể không bao trả các thủ tục nhất định trừ khi chúng được thực hiện trong một môi trường cụ thể, chẳng hạn như bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc khẩn cấp.

Số tiền phí: Đây là số tiền mà nhà cung cấp của bạn đã lập hoá đơn cho công ty bảo hiểm của bạn. Đây là những gì bạn sẽ bị tính phí nếu bạn không có bảo hiểm y tế.

Số tiền được phép: Nếu nhà cung cấp nằm trong mạng lưới bảo hiểm của quý vị, đây là số tiền cho mỗi dịch vụ đã được công ty bảo hiểm và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị đồng ý. Nếu một dòng trống cho cột này, bảo hiểm của bạn có thể không bao gồm dịch vụ này.

Không bao gồm số tiền: Đây là số tiền bảo hiểm của bạn sẽ không trả cho một dịch vụ. Nếu số tiền này tương đương với khoản phí, bảo hiểm của bạn có thể không bao gồm dịch vụ này.

Nguyên mã: Mã này giải thích lý do dịch vụ không được bao trả hoặc cách xử lý yêu cầu. Mã lý do thường nằm trên một trang riêng biệt hoặc sau bảng EOB.

Đồng thanh toán hoặc Copay: Số tiền cố định mà bạn thanh toán trước cho mỗi dịch vụ. Đối với nhiều dịch vụ, đây là số tiền duy nhất bạn chịu trách nhiệm và có thể bạn đã thanh toán khi nhận được dịch vụ. Khoản đồng thanh toán không được tính vào khoản khấu trừ của bạn.

Có thể khấu trừ: Số tiền mà quý vị thanh toán trước khi chương trình của quý vị đài thọ cho dịch vụ. Khoản khấu trừ có thể không áp dụng cho từng dịch vụ. Một số dịch vụ có thể được chi trả và bạn sẽ chỉ chịu trách nhiệm cho khoản đồng thanh toán. Bạn sẽ chịu trách nhiệm đối với các dịch vụ không được chương trình bảo hiểm của bạn chi trả và các khoản thanh toán đó không được tính vào khoản khấu trừ của bạn.

Số tiền lợi ích hoặc phần trăm được bao trả: Đây là phần trăm bảo hiểm của bạn chi trả cho một nhà cung cấp trong mạng lưới. Không phải tất cả các EOB đều có cột này, vì nó thường được cố định cho các nhà cung cấp trong mạng lưới và được giải thích trong tóm tắt các phúc lợi của bạn.

Số tiền thanh toán: Số tiền đô la mà công ty bảo hiểm của bạn đồng ý trả cho nhà cung cấp của bạn. Trong hầu hết các trường hợp, họ đã thực hiện thanh toán trước khi bạn nhận được EOB của mình.

Do bệnh nhân: Số tiền bạn chịu trách nhiệm thanh toán cho nhà cung cấp. Nếu số tiền này bằng với khoản đồng thanh toán và bạn đã thanh toán, chi phí đã được bạn và công ty bảo hiểm của bạn thanh toán cho dịch vụ này.Nếu số tiền đó không lớn hơn khoản đồng thanh toán hoặc bạn chưa thanh toán khoản đồng thanh toán cho nhà cung cấp, bạn sẽ nhận được hóa đơn từ nhà cung cấp.

Giải thích về hình ảnh lợi ích thông qua Shutterstock.