Copay vs. Coinsurance: Sự khác biệt và lý do tại sao chúng quan trọng

Bảo hiểm y tế không giống như bất kỳ bảo hiểm nào khác bạn mua: Ngay cả sau khi bạn trả phí bảo hiểm, có những chi phí phức tạp, liên tục.

Nếu bạn có bảo hiểm nhân thọ, bạn trả phí bảo hiểm và người thụ hưởng của bạn nhận được khoản thanh toán. Với bảo hiểm ô tô, bạn trả phí bảo hiểm và đôi khi được khấu trừ để sửa chữa sau một tai nạn, sau đó bảo hiểm sẽ thanh toán phần còn lại.

Nhưng với bảo hiểm y tế, bạn trả phí bảo hiểm, một khoản khấu trừ, và sau đó hầu hết thời gian bạn tiếp tục thanh toán mỗi khi bạn đến bác sĩ, dược sĩ hoặc bệnh viện. Và khi nói đến sức khỏe của bạn, nó không phải là vấn đề nếu bạn cần bảo hiểm đó - đó là vấn đề khi nào. Nếu bạn bị bệnh hoặc bị thương và không biết bảo hiểm y tế hoạt động như thế nào, bạn có thể trở thành một trong số hàng triệu người mỗi năm bị bắt vì bị bảo vệ bởi các hóa đơn y tế cao.

Điều quan trọng là phải hiểu những điều cơ bản về bảo hiểm y tế để bạn có thể đưa ra quyết định tài chính phù hợp cho gia đình mình trước khi bạn cần chăm sóc. Bằng cách đó, bạn có thể tập trung hơn vào việc chữa bệnh khi thời gian đến. Dưới đây là mồi của chúng tôi về cách chi phí bảo hiểm y tế hoạt động.

Định nghĩa chia sẻ chi phí

Trước khi bạn hiểu cách tất cả hoạt động cùng nhau, hãy tìm hiểu về các điều khoản chia sẻ chi phí áp dụng cụ thể cho bảo hiểm y tế.

Phí bảo hiểm: Một khoản thanh toán hàng tháng mà bạn thực hiện để có bảo hiểm y tế. Giống như một thành viên phòng tập thể dục, bạn trả phí bảo hiểm mỗi tháng ngay cả khi bạn không sử dụng hoặc bạn mất bảo hiểm. Nếu bạn đủ may mắn để có bảo hiểm do nhà tuyển dụng cung cấp, công ty sẽ chọn toàn bộ hoặc một phần phí bảo hiểm.

Khoản đồng thanh toán: Khoản đồng thanh toán của quý vị là một mức tiền định trước mà quý vị thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại thời điểm chăm sóc. Ví dụ, bạn có thể có khoản đồng thanh toán $ 25 mỗi khi bạn gặp bác sĩ chăm sóc chính, khoản đồng thanh toán $ 10 cho mỗi loại thuốc hàng tháng và khoản đồng thanh toán $ 250 cho một lần khám cấp cứu.

Có thể khấu trừ: Khoản khấu trừ là số tiền quý vị trả trước khi bảo hiểm sức khỏe của quý vị bắt đầu chi trả một phần lớn hơn các hóa đơn của quý vị. Nói chung, nếu quý vị có khoản khấu trừ $ 1,000, quý vị phải trả $ 1,000 để tự trả tiền chăm sóc cho riêng mình trước khi công ty bảo hiểm của quý vị bắt đầu chi trả một phần chi phí cao hơn. Các khoản khấu trừ được khấu trừ hàng năm.

Tiền bảo hiểm: Tiền bảo hiểm là một phần trăm phí y tế mà bạn thanh toán, phần còn lại được trả bởi chương trình bảo hiểm y tế của bạn, sau khi khoản khấu trừ của bạn đã được đáp ứng. Ví dụ, nếu bạn có 20% đồng bảo hiểm, bạn trả 20% mỗi hóa đơn y tế, và bảo hiểm y tế của bạn sẽ bao trả 80%.

Số tiền xuất túi tối đa: Số tiền nhiều nhất bạn có thể phải trả trong một năm, hết tiền, để được chăm sóc sức khỏe trước khi bảo hiểm của bạn chi trả 100% hóa đơn. Trong các kế hoạch Act Affordable Care Act bán trên thị trường, giới hạn 2016 là $ 6.850 cho một cá nhân và $ 13,700 cho một gia đình, nhưng bạn có thể khác nếu bạn có một chính sách do nhà tuyển dụng tài trợ.

Làm thế nào nó hoạt động cùng nhau

Các chính sách bảo hiểm sức khỏe có nhiều tùy chọn chia sẻ chi phí. Trong khi một số chính sách có phí bảo hiểm thấp và khấu trừ cao và giới hạn tối đa xuất túi, những người khác chỉ là ngược lại với tỷ lệ hàng tháng cao và khấu trừ thấp hơn và giới hạn xuất túi. Nếu bạn đang mua bảo hiểm y tế, bạn sẽ cần phải quyết định trong số các gói HMO, PPO, POS và các loại khác.

Nói chung, nó hoạt động như thế này: Bạn trả phí bảo hiểm hàng tháng chỉ để có bảo hiểm y tế. Khi bạn đến bác sĩ hoặc bệnh viện, bạn thanh toán toàn bộ chi phí cho các dịch vụ hoặc khoản đồng thanh toán như được nêu trong chính sách của bạn. Khi tổng số tiền bạn thanh toán cho các dịch vụ, không bao gồm các khoản đồng thanh toán, cộng với số tiền khấu trừ của bạn trong một năm, công ty bảo hiểm của bạn bắt đầu thanh toán một khoản lớn hơn các hóa đơn y tế của bạn, thường là 60% đến 90%. Phần trăm còn lại mà bạn trả được gọi là đồng bảo hiểm.

Bạn sẽ tiếp tục thanh toán các khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm cho đến khi bạn đạt đến số tiền xuất túi tối đa cho chính sách của mình. Vào thời điểm đó, công ty bảo hiểm của bạn sẽ bắt đầu thanh toán 100% hóa đơn y tế của bạn cho đến khi năm hợp đồng kết thúc hoặc bạn chuyển đổi các gói bảo hiểm, tùy theo điều kiện nào đến trước.

Nhưng chỉ có một báo trước: Đó là cách nó hoạt động chỉ khi bạn luôn chọn đúng bác sĩ, phòng khám và bệnh viện - những người trong mạng lưới nhà cung cấp chương trình sức khỏe của bạn. Nếu bạn sử dụng bác sĩ ngoài mạng lưới, bạn có thể sử dụng móc cho toàn bộ hóa đơn, tùy thuộc vào loại chính sách bạn có. Điều này đưa chúng ta đến ba định nghĩa liên quan mới, bạn nên hiểu:

Mạng: Nhóm bác sĩ và nhà cung cấp đồng ý chấp nhận bảo hiểm y tế của bạn. Các công ty bảo hiểm y tế thương lượng và ký hợp đồng với mức giá để chăm sóc với một số bác sĩ, bệnh viện và phòng khám thường thấp hơn giá tiền mặt của họ.

Ngoài mạng lưới: Điều này đề cập đến một nhà cung cấp mà chương trình bảo hiểm của bạn đã không thương lượng một mức chiết khấu. Nếu bạn được chăm sóc từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có thể phải tự thanh toán toàn bộ hóa đơn hoặc chỉ một phần. Phần chi phí ngoài mạng lưới của bạn phải được ghi rõ trong bản tóm tắt chính sách bảo hiểm của bạn.

Trong mạng: Một nhà cung cấp đã đồng ý làm việc với chương trình bảo hiểm của bạn và đã thương lượng mức thanh toán thấp hơn. Khi bạn đi vào mạng lưới, hóa đơn của bạn thường sẽ rẻ hơn nếu bạn đi ngoài mạng và số tiền bạn trả sẽ được tính vào số tiền khấu trừ và số tiền xuất túi tối đa của bạn.

Tính toán chi phí

Để minh họa bằng ví dụ, hãy sử dụng một người - chúng tôi sẽ gọi cho cô ấy là Prudence - để giải thích các khái niệm cơ bản về bảo hiểm y tế.Chi phí của bạn sẽ khác nhau dựa trên chính sách của bạn, vì vậy bạn sẽ muốn thực hiện các phép tính của riêng mình mỗi năm khi phải đối mặt với chi phí y tế.

Những thứ cơ bản: Prudence là duy nhất và có khoản khấu trừ hàng năm là 1.200 đô la. Kế hoạch bảo hiểm của cô cũng có các khoản đồng thanh toán, không được tính vào khoản khấu trừ của cô. Sau khi cô ấy được khấu trừ, công ty bảo hiểm của cô ấy trả 80% hóa đơn y tế của cô ấy, để Prudence với khoản thanh toán bằng đồng bảo hiểm 20%.

Kịch bản: Prudence đi kiểm tra hàng năm và một số công việc máu thường quy. Bởi vì cô ấy đi đến một nhà cung cấp trong mạng lưới, đây là một chuyến thăm chăm sóc phòng ngừa miễn phí. Tuy nhiên, dựa trên cơ thể của mình, bác sĩ chăm sóc chính của cô cho rằng Prudence nên gặp một nhà thần kinh học, và nhà thần kinh học khuyên dùng MRI.

Các khoản đồng thanh toán cho một chuyên gia trong mạng về kế hoạch của cô là 50 đô la, mà cô phải trả, trong khi công ty bảo hiểm của cô sẽ chi trả phần còn lại của phí của nhà thần kinh học. Nhà cung cấp MRI có chi phí thấp nhất trong khu vực của cô nằm trong mạng lưới của công ty bảo hiểm và sẽ tính phí 1.000 đô la cho MRI, bao gồm cả phí phóng xạ để giải thích quá trình quét.

Quá trình quét hình ảnh như thế này là "có thể được khấu trừ" theo chính sách của Prudence, vì vậy cô phải tự trả tiền hoặc tự trả tiền, vì cô chưa đáp ứng khoản khấu trừ của cô. Vì vậy công ty bảo hiểm của cô ấy sẽ không trả bất cứ thứ gì cho cơ sở MRI.

• Tổng chi phí xuất túi: $ 50 cho khoản đồng thanh toán thần kinh + $ 1,000 cho lần quét = $ 1,050.

Phần lớn sự cứu trợ của cô, việc quét MRI của Prudence trở lại bình thường. Sau đó trong năm, cô ngã trong khi đi bộ đường dài và bị thương cổ tay. Prudence biết cơ sở cấp cứu nào ở trong mạng lưới nhà cung cấp của mình, vì vậy cô ấy đi đến phòng cấp cứu trong mạng lưới, mà cô ấy có khoản đồng thanh toán 100 đô la. Tổng hóa đơn cho phòng cấp cứu sau khi khoản đồng thanh toán đến $ 3,400.

Prudence đã chỉ trả 1.000 đô la cho khoản khấu trừ 1.200 đô la của cô cho đến nay, vì vậy cô nợ $ 200 của hóa đơn ER hiện nay. Cô phải trả khoản tiền này ngoài khoản đồng thanh toán 100 đô la mà cô đã trả, sau đó công ty bảo hiểm của cô thanh toán một phần của tổng hóa đơn ER. Sau khi cô ấy trả 200 đô la, hóa đơn ER sẽ là 3.200 đô la. Trong số này, kế hoạch sức khỏe của cô sau đó sẽ trả 80%, hoặc $ 2,560, để Prudence với 20% còn lại, hoặc $ 640.

• Tổng chi phí xuất túi: $ 100 cho khoản đồng thanh toán ER + $ 200 cho khoản khấu trừ còn lại + 20% hóa đơn ER còn lại ($ 640) = $ 940.

Prudence hiện đã trả $ 1,990 cho chi phí y tế của mình trong năm nay, không bao gồm phí bảo hiểm. Nếu cô ấy bị thương một lần nữa hoặc bị bệnh, cô ấy vẫn sẽ phải trả 20% hóa đơn y tế của mình cho đến khi cô đạt đến số tiền xuất túi tối đa trong kế hoạch của cô ấy.

Mặc dù toán học có vẻ khó khăn, hiểu cách hoạt động của bảo hiểm y tế có thể giúp bạn tiết kiệm tiền và đau buồn trên đường - có thể tại thời điểm bạn cần nhất.

Trang này đã được cập nhật ngày 16 tháng 9 năm 2016.

Lacie Glover là một nhà văn nhân viên tại Investmentmatome, một trang web tài chính cá nhân. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.