Bảo hiểm Medicare: Bắt đầu thay đổi vào nửa đêm

Theo Adria Gross

Tìm hiểu thêm về Adria trên trang web của chúng tôi

Hãy tưởng tượng bạn đi đến phòng cấp cứu với đau ngực, và bác sĩ làm nhiệm vụ sẽ đưa bạn đến ICU để quan sát qua đêm. Vào sáng hôm sau, các cơn đau đã dừng lại và bạn được gửi về nhà … chỉ để nhận được một hóa đơn đáng kinh ngạc nói rằng bạn ở lại ICU không được bảo hiểm là "nằm viện" bởi Medicare Phần A. Chỉ các dịch vụ của bác sĩ mới được bảo hiểm, theo Phần B.

“Thừa nhận vào bệnh viện” không phải lúc nào cũng có nghĩa là mọi người nghĩ điều đó có nghĩa là gì, và điều này đã dẫn đến sự nhầm lẫn, rất khó chịu và các hóa đơn bệnh viện rất lớn đối với một số người. Nó bắt nguồn từ các quy tắc “hai đêm nửa đêm” và “ba đêm” của Medicare.

Để được Medicare Part A đài thọ (nhập viện và dùng thuốc), một người phải ở trong bệnh viện từ hai đêm trở lên như một bệnh nhân nhập viện trên cơ sở nội trú. Quy định bệnh viện nội trú ba đêm là bắt buộc đối với Medicare để đồng ý chi trả cho lần lưu trú tiếp theo tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn hoặc phục hồi chức năng.

Một bệnh nhân có thể bị ấn tượng rằng họ đã được nhập viện và điều trị nội trú, khi thực tế việc điều trị hoặc thủ thuật được thực hiện trên cơ sở ngoại trú, hoặc bệnh nhân được theo dõi dưới dạng bệnh nhân ngoại trú. Trong những trường hợp đó, chỉ các dịch vụ của bác sĩ và các dịch vụ ngoại trú mới được Medicare Phần B đài thọ, với các khoản khấu trừ và đồng thanh toán liên quan. Hơn nữa, nếu bệnh nhân Medicare rời bệnh viện và được chuyển đến nhà điều dưỡng hoặc nhà điều dưỡng chuyên môn, dịch vụ chăm sóc tại cơ sở đó sẽ không được Medicare Part A bao trả trừ khi bệnh nhân đáp ứng yêu cầu điều trị nội trú ba ngày đầu tiên. Điều này làm tăng đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe bất ngờ.

Bảo hiểm cho các thủ thuật nội trú hoặc ngoại trú

Hiện tại, bệnh viện thông báo cho bệnh nhân rằng họ đang được nhận vào phẫu thuật hoặc thủ thuật. Đây là nơi mà vấn đề bắt đầu đối với nhiều người. Những gì bệnh nhân có thể không biết, và có thể không được thông báo rõ ràng cho đến khi quá muộn, là họ không được thừa nhận là bệnh nhân nội trú, nhưng là bệnh nhân ngoại trú (đang theo dõi).

Tình huống này không chỉ gây nhầm lẫn và khó chịu; nó có các chi nhánh chính cho bảo hiểm Medicare. Là bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân phải trả tiền cho:

• Phòng bệnh viện và hội đồng quản trị.
• Thuốc.
• Phí phục hồi chức năng / điều dưỡng chuyên môn nếu họ đi đến cơ sở phục hồi sau khi xuất viện. Phí phục hồi hàng ngày thường dao động từ 400 đô la đến 800 đô la một ngày, không bao gồm phí bổ sung cho vật lý trị liệu, liệu pháp ngôn ngữ và / hoặc liệu pháp nghề nghiệp.

Trang web của Medicare nêu rõ:

"Bạn là một nội trú bắt đầu khi bạn chính thức được nhận vào bệnh viện với đơn đặt hàng của bác sĩ. Ngày trước bạn được xuất viện là ngày nội trú cuối cùng của bạn.

"Bạn là một ngoại trú nếu bạn đang nhận dịch vụ phòng cấp cứu, dịch vụ quan sát, phẫu thuật ngoại trú, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, chụp X quang hoặc bất kỳ dịch vụ bệnh viện nào khác và bác sĩ không viết một đơn đặt hàng để thừa nhận bạn đến bệnh viện như một bệnh nhân nội trú. Trong những trường hợp này, bạn là bệnh nhân ngoại trú ngay cả khi bạn nghỉ qua đêm tại bệnh viện.

"Chú thích: Các dịch vụ quan sát là các dịch vụ ngoại trú của bệnh viện được đưa ra để giúp bác sĩ quyết định xem bệnh nhân có cần được nhập viện như một bệnh nhân nội trú hoặc có thể được xuất viện hay không. Các dịch vụ quan sát có thể được cung cấp tại khoa cấp cứu hoặc một khu vực khác của bệnh viện.

“Quyết định nhập viện nội trú là một quyết định y khoa phức tạp dựa trên sự phán xét của bác sĩ và nhu cầu chăm sóc bệnh viện cần thiết về mặt y tế của quý vị. Việc nhập viện nội trú nói chung là thích hợp khi bạn dự kiến ​​cần 2 hoặc nhiều hơn trung bình chăm sóc tại bệnh viện cần thiết về mặt y tế, nhưng bác sĩ của bạn phải yêu cầu nhập viện đó và bệnh viện phải chính thức thừa nhận bạn để bạn trở thành bệnh nhân nội trú ”.

Di chuyển nhanh chóng là rất quan trọng

Trong một khoảng thời gian ba ngày gần đây, hai trường hợp khác nhau liên quan đến vấn đề này được chuyển đến MedWise Insurance Advocacy. Trong trường hợp đầu tiên, bệnh nhân vẫn còn trong bệnh viện và đã có thể có bệnh viện thay đổi tình trạng của mình từ "thừa nhận bệnh nhân ngoại trú, theo quan sát" để "nhập viện nội trú." Điều này ngăn cản một gánh nặng tài chính lớn.

Trong trường hợp thứ hai, đã quá muộn để yêu cầu thay đổi. Trước khi nhập viện, bệnh nhân được thông báo rằng anh sẽ được nhận vào. Vào thời điểm anh nhận ra mình đã được thừa nhận là bệnh nhân ngoại trú, anh đã được xuất viện và được gửi đến một cơ sở phục hồi chức năng trong năm ngày. Anh ta hiện đang được yêu cầu phải trả toàn bộ hóa đơn phục hồi chức năng trước khi được trả tự do. Vì khách hàng này đã ra khỏi bệnh viện nên không thể sửa lại tình trạng bệnh viện của “ngoại trú được thừa nhận” thành “bệnh nhân nội trú được thừa nhận”.

Nếu một bệnh nhân không được bảo hiểm cho Phần A và không có bổ sung cho Medicare, họ sẽ được chi trả cho Phần B (ngoại trú) chỉ với 80% mức cho phép 100%. Nhiều bệnh nhân trên một ngân sách hạn chế không thể đủ khả năng chi phí thiên văn và đáng ngạc nhiên như vậy.

Bạn có thể làm gì

Sự thiếu minh bạch trên một phần của bệnh viện là đáng lo ngại, để nói rằng ít nhất. Có thể làm gì về nó?

Bệnh viện phải liên lạc rõ ràng với bệnh nhân về tình trạng nhập viện và bảo hiểm Medicare ở đầu bất kỳ kế hoạch điều trị nào. Bệnh nhân và gia đình của họ phải nhận thức được khả năng nhầm lẫn về cách họ được thừa nhận - “nhập viện nội trú” hoặc “nhập viện ngoại trú” - và đặt câu hỏi cho bác sĩ hoặc bệnh viện trước hoặc sau khi được nhập viện. Tìm hiểu xem bệnh viện có kế hoạch phân loại kỳ nghỉ của bạn như thế nào và liệu liệu chăm sóc dưới cấp tính tiếp theo có được bảo hiểm hay không và liệu thời gian lưu trú nội trú tối thiểu ba đêm có được đáp ứng hay không.

Nó là khó khăn, đủ để phải trải qua các thủ tục y tế hoặc phẫu thuật; không có lý do gì để kết hợp tình huống này bằng cách khám phá ra rằng Medicare sẽ không chi trả cho việc nằm viện hoặc điều trị phục hồi vì tình trạng nội trú và ngoại trú.